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股東委托他人(其他股東)代表自己在股東大會上行使投票權的書面證明。 　　

委托書范文 （醫(yī)院類） 　　

委托書 　　

茲因患者XXX因 □工作關系 □重 病 □路途遙遠 □出 國 　　

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為： 　　

以供作為 之用。 　　

此 致 醫(yī)院 　　

委托人： （簽章）身份證號： 　　

戶籍地： 　　

受委托人： 

身份證號： 　

戶籍地： 　　

電 話：（1） （2） 　　

年 月 日 　　

委托人證件影本 受托人證件影本